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Krankenhaus - Facharzt - Hausarzt – WER KANN WAS?

Pressetext von Dr. H. Worlicek, Regensburg

Durch hochwertiger Ultraschallverfahren (Sonographie) können diagnostische Wege verkürzt werden und in einer Reihe von Fällen kann auf belastendere und aufwendigere bildgebende Verfahren verzichtet werden. Die Versorgungslandschaft in der Medizin ist jedoch heterogen und ihre Qualität hängt – wie in allen Berufen auch – vom Können jedes einzelnen Arztes ab. Die entscheidende Frage lautet: "Wer muss was können", hier am Beispiel der Ultraschalldiagnostik des Bauchraumes. Die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) hat dazu ein Drei-Stufenkonzept entwickelt. Durch die Aufgabenverteilung zwischen Krankenhaus, auf den Magen-Darm-Bereich und den Bauchraum spezialisiertem Internisten (Gastroenterologen) sowie schließlich dem Hausarzt wird sowohl eine bestmögliche als auch kostengünstige Versorgung der Patienten gewährleistet bzw. angestrebt.

Teure Doppeluntersuchungen?

Die von manchen Politikern kritisierten teuren Doppeluntersuchungen in der ambulanten und stationären Medizin sind jedenfalls in der bildgebenden Diagnostik (Herzkatheter, Computer- oder Kernspintomographie etc.) und erst recht beim Ultraschall deutlich seltener als behauptet. Denn die diagnostische Kette sieht ja nicht so aus, daß der Hausarzt mutwillig eine Untersuchung beim Facharzt veranlasst und diese ein drittes mal im Krankenhaus wiederholt wird. Die Realität:
- Erster diagnostischer Weg: Der Hausarzt veranlasst eine gezielte Untersuchung oder die Abklärung eines Problems beim Facharzt. Der Endpunkt der diagnostischen Kette ist damit erreicht. Die Diagnostik wird zielgerichtet und kostengünstig durchgeführt. Der teure Krankenhausapparat wird nicht beansprucht
- Zweiter diagnostischer Weg: Der Hausarzt veranlaßt die Einweisung in das Krankenhaus zur Abklärung eines ambulant nicht lösbaren Problems. Anlass für diesen Weg ist die Komplexität der Fragestellung, der schlechte Gesundheitszustand oder das Alter des Patienten und die damit verbundene geringere Belastbarkeit, die akute Notfallsituation oder der hohe apparative Aufwand.
- Dritter diagnostischer Weg: Der Hausarzt überweist den Patienten zum Facharzt. Dieser stellt ein schwerwiegendes Krankheitsbild fest, welches aufgrund der Komplexität zweckmäßigerweise nicht mehr ambulant abgeklärt werden sollte. Der Facharzt veranlaßt die weitere Klärung im Krankenhaus. Ein Beispiel: Ein Patient hat seit einigen Wochen zunehmend Schmerzen im Oberbauch und verliert an Körpergewicht. Der Gastroenterologe schließt durch eine Gastroskopie (Magenspiegelung) zielgerichtet ein Magengeschwür und einen Magenkrebs aus, stellt aber bei der Ultraschall-untersuchung eine Erweiterung der Gallenwege fest. Er veranlasst die stationäre Einweisung zur ERCP (endoskopische Gallen- und Pankreasgangdarstellung). Bei dieser Untersuchung im Krankenhaus wird ein Gallengangsstein vor der Mündung in den Zwölffingerdarm festgestellt und über ein Endoskop entfernt.
Bei dieser Zusammenarbeit zwischen Facharzt und Krankenhaus handelt es sich um eine logisch aufeinander folgende Versorgungsstruktur, nicht um eine unnötige Doppeldiagnostik. In allen Stufen der Diagnostik wurde unter Einsatz des jeweils geringst möglichen technischen, personellen, räumlichen und verwaltungstechnischen Aufwandes zielgerichtet gearbeitet.

Stufendiagnostik

Aufgabe des Stufe 1-Untersuchers, also des Allgemeinmediziners, ist die sonographische Basisdiagnostik zur Erkennung von Krankheitsbildern, die häufig vorkommen und sicher zu diagnostizieren sind. Die dafür notwendigen Apparate sind relativ unkompliziert und der Umgang damit ist für einen Arzt leicht zu erlernen. Der Hausarzt muss in der Lage sein zu entscheiden, welche weiteren diagnostischen Schritte zur Abklärung eines Befundes erforderlich und geeignet sind. Er muss erkennen, in welchen Situationen eine Sonographie durch einen Stufe 2- oder Stufe 3-Untersucher in der Lage ist, andere bildgebende diagnostische Verfahren zu ersetzen.
Zu den Aufgaben der Stufe 1 gehört in der Gastroenterologie beispielsweise die Erkennung von deutlich abgrenzbaren Lebertumoren oder Tochtergeschwülsten (Metastasen), von fortgeschrittener Leberzirrhose und Fettleber, Gallensteinen und Einiges mehr.

Aufgabe des Stufe 2-Untersuchers ist die hochqualifizierte Sonographie des Bauchraumes. Der Stufe 2-Untersucher ist für alle über die Basisdiagnostik hinausgehenden sonographischen Fragestellungen im Bereich des Bauchraumes zuständig. Er setzt deutliche leistungsfähigere, aber auch schwierigere Ultraschallgeräte und -techniken ein. Beispiel: Der Spezialist soll unter Ausnutzung aller Möglichkeiten abklären, um welche Art eines Tumors es sich in der Leber handelt. Er soll entscheiden, ob der zusätzliche Einsatz einer Computertomographie oder einer Kernspintomographie geeignet ist, zur weiteren Klärung oder endgültigen Sicherung der Diagnose beizutragen. Dadurch können unnötige Untersuchungen vermieden werden.

In der Stufe 3 soll ein relativ kleiner Kreis von Untersuchern die höchstqualifizierte Sonographie im entsprechenden Fachgebiet repräsentieren. Der Untersucher ist zuständig für die Anwendung aller Spezialverfahren und Neuentwicklungen sowie für gutachterliche Fragen in der Ultraschalldiagnostik. Er ist zuständig für die Supervision der Ausbildung in den Stufen 1 und 2. Die Stufe 3 ist die "Referenz-Sonographie" für die Stufen 1 und 2.

Ultraschallgeräte, die die Anforderungen an die jeweilige Stufe erfüllen, sind in der aktuellen Geräteliste der DEGUM verzeichnet. Diese Liste wird jährlich zum Drei-Ländertreffen vom Arbeitskreis "Ultraschallsysteme" der DEGUM aktualisiert. Re-Zertifizierungen in den einzelnen Stufen sind nach 10 bzw. 6 Jahren erforderlich.

Zertifizierung

Finanzierung

Obwohl diese Untersuchung bisher nicht honoriert wird (lediglich die Kosten für das Kontrastmittel werden von den Kassen übernommen), ist bereits heute eine Reihe von Untersuchern bereit, dieses Verfahren auf eigene Kosten einzusetzen.
Mit der Strukturierung der Qualität der Ultraschalldiagnostik muss auch das Problem der völlig unangemessenen Honorierung der höherwertigen Sonographie geregelt werden. Bisher wird die Ultraschalldiagnostik unabhängig vom Umfang der Untersuchung, unabhängig von der Untersucherqualität und unabhängig von der apparativen Ausstattung honoriert (bei Gerätekosten zwischen 20.000,00 und 200.00,00 Euro!). Maßstab der Vergütung ist ausschließlich die Basis-Sonographie. Der hochqualifizierte Untersucher muss also defizitär arbeiten. Viele Untersucher sind deshalb gezwungen, auf ein hohes diagnostisches Niveau zu verzichten. Die Ultraschalldiagnostik hat dadurch in vielen Bereichen den Stellenwert verloren, der ihr eigentlich zukommt. Die Akzeptanz einer abgestuften Ultraschalldiagnostik durch die KBV (Kassenärztliche Bundesvereinigung) und eine angemessene Finanzierung der hochwertigen Sonographie durch die Krankenkassen ist überfällig.

Ansprechpartner:
Dr. med. Hans Worlicek
Niedergelassener Gastroenterologe
Stellvertretender Vorsitzender der Sektion Innere Medizin der DEGUM
Internistische Gemeinschaftspraxis Sternbergstraße
Sternbergstr. 8, 93047 Regensburg
Tel.: (+49) 0941/59 04 4; FAX: (+49) 0941/56 24 47
E-MAIL

Anlagen (nur schriftlich):
- Geräteliste der DEGUM
- Drei-Stufenkonzept der Sektionen Innere Medizin, Radiologie und Chirurgie der DEGUM
- Wirtschaftliche Aspekte der Ultraschalldiagnostik in der gastroenterologischen Ambulanz

© xxmed.de, 2001