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13. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie, Fulda,
3. bis 5.11.05
Krebsvorsorge und -behandlung bei alten Patienten:
"Lohnt" sich das denn überhaupt?
handout von Prof. Gerald Kolb
Die Bevölkerungsentwicklung mit steigender Lebenserwartung wird zur
Zunahme von Krebserkrankungen speziell bei älteren Menschen führen. Schon
bald wird Krebs sowohl die Krankheits- als auch die Sterblichkeitsstatistik
anführen und spätestens im Jahr 2020 die Herz-Kreislauf-Krankheiten als
"Killer Nr. 1" ablösen. "Die großen Drei", nämlich Brust-, Prostata- und
Darmkrebs, sind weltweit die häufigsten bösartigen Erkrankungen, und ebenso
sind sie typische Tumoren des höheren Lebensalters.
Im Gegensatz zu ihrer demographischen und damit auch gesundheitsökonomischen
Bedeutung spielen alte Tumorpatienten in der Geriatrie ebenso wie in der
klassischen Onkologie eher eine nachgeordnete Rolle. Sie werden häufig
nicht angemessen diagnostiziert und behandelt. Ein weitverbreitetes
Vorurteil besagt, dass das Alter selbst der Grund dafür sei,
dass die Behandlung hier "zu gefährlich" sei und vor allem kaum helfe.
Die Überprüfung einschlägiger Studien hat aber gezeigt,
dass das Alter an sich kein Risikofaktor ist. Vielmehr sind es die altersbedingten
körperlichen Veränderungen, auf die Rücksicht genommen
werden muss und kann, um bessere Therapieergebnisse zu erzielen. Dazu
gehört zum Beispiel, dass der ältere Organismus Krebsmedikamente
anders verarbeitet.
Tumortherapie im Alter ist zunehmend erfolgreich: Zum einen ist
der "Schrecken der Chemotherapie" seit längerem überwunden,
weil diese Arzneimittel verträglicher geworden sind. Zum anderen
und vor allem tragen Begleitmedikamente dazu bei, dass Krebs auch im Alter
zunehmend heilbar wird. Zwar ist ab dem 70., spätestens dem 75. Lebensjahr
das Knochenmark weniger funktionstüchtig. Im Alter häufiger
vorkommende Knochenmarkschädigungen und Anämien können
aber durch rechtzeitige Gabe von blutbildenden Wachstumsfaktoren ausgeglichen
werden. Und siehe da: Werden die Veränderungen des älteren Körpers
in der Therapie berücksichtigt, sind die Erfolge ähnlich gut
wie bei jüngeren Tumorpatienten.
Allerdings sind moderne Therapieformen auch um ein vielfaches teurer.
Soweit die Kostenträger dies noch nicht einsehen, werden sie damit rechnen
müssen, dass die Patienten selbst – zu Recht – eine moderne Behandlung
einfordern werden.
Ein ebenfalls weit verbreitetes Vorurteil ist auch, dass alte Krebspatienten
nicht behandelt werden wollen. Behandlungswunsch und Lebensqualität hängen
deutlich von familiären und anderen sozialen Bindungen sowie psychosozialen
Umständen ab.
Chancen der Vorsorge
Brustkrebs: Das Risiko, an einem Mammakarzinom zu erkranken,
steigt von rund 1:2.500 bei Dreißigjährigen auf 1:10 bei Achtzigjährigen
an. Dennoch hören die meisten nationalen Mammakarzinom-Screening-Programme
beim sechzigsten Lebensjahr oder sogar noch früher auf. Die Folge: Die
Mehrheit aller fortgeschrittenen Stadien des Mammakarzinoms wird bei älteren
Frauen gefunden. Dies ist um so bedauerlicher, als eine korrekte Operation
in Verbindung mit begleitender Chemo- oder Hormontherapie bei älteren
ebenso wirksam ist wie bei jüngeren Frauen.
Krebs der Vorsteherdrüse: Hier ist die Situation anders.
Dies liegt unter anderem daran, dass immer noch umstritten ist, ob und
welchen Patienten eine Totalentfernung der Prostata nutzt. Die möglichen
Nachteile sind bekannt. Deshalb wird in frühen Stadien ohne Symptome
auch meist von einer Operation abgeraten. Auf der anderen Seite führt
"beobachtendes Zuwarten" zu einer erhöhten Häufigkeit von Inkontinenz.
Aus diesen Gründen wird derzeit wissenschaftlich untersucht, ob eine
Massenuntersuchung (Screening) auf Prostatakrebs mit der Folge einer frühzeitigen
Diagnostik und einer Frühoperation sinnvoll ist. Mit einigermaßen
endgültigen Ergebnissen ist nicht vor 2008 zu rechnen, so dass derzeit
Ärzte ihre Patienten lediglich umfassend informieren und bei der
individuellen Entscheidung beraten können, ob ein chirurgischer Eingreif
empfehlenswert ist.
Krebs des Dick- oder Enddarms: Um das 75. Lebensjahr liegt das
Risiko für ein kolorektales Karzinom bei etwa 1:200 und somit im
mittleren Bereich. Die Screening-Empfehlungen basieren weitgehend auf
Expertenempfehlungen. Einerseits ist die Effektivität der Untersuchungsmethoden,
zu denen die Darmspiegelung (Koloskopie), das Röntgen sowie der Test
auf verborgenes Blut im Stuhl gehören, bewiesen. Die Sterblichkeit
kann – je nach Studie und Kombination der Techniken – um 15
bis 33 Prozent gesenkt werden. Es gibt aber noch unbeantwortete Fragen
und Probleme. Es ist zum Beispiel noch nicht ausreichend untersucht, wie
hoch die Komplikationsraten sind. Unstrittig ist auch, dass nicht unerhebliche
Ressourcen für derartige Massenuntersuchungs-Programme mobilisiert
werden müssen. Was die Behandlung alter Patienten betrifft, ist die
Situation unbefriedigend: Während bei 40- bis 50-jährigen Patienten
– und das ist die absolute Minderheit aller Erkrankungsfälle
– eine stadiengerechte Behandlung bei praktisch allen erfolgt, sinkt
diese Rate bei 70-Jährigen erheblich, und bei Menschen ab dem 80.
Lebensjahr erhält nur noch ein kleiner Bruchteil zum Beispiel eine
begleitende Chemotherapie. Dadurch nimmt man unnötige Todesfälle
in Kauf und verzichtet auf durchaus mögliche Heilungen.
Bislang völlig unterentwickelt ist die Zusammenarbeit zwischen Fachärzten
für Krebsbehandlung (Onkologen) und Fachärzten für Alterskrankheiten (Geriatern).
Dabei ist bekannt, dass ein fachübergreifendes Training beider Berufsgruppen
rechtzeitige Diagnose und Behandlungserfolg nachhaltig verbessern. Seit
Ende 1999 gibt es deshalb eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe "Geriatrische
Onkologie".
Insgesamt ist fest
zu stellen, dass sich Früherkennung auf und Behandlung von Krebs
bei älteren und alten Menschen sehr wohl "lohnt", aber sträflich
vernachlässigt wird. Leider wird die Früherkennung durchweg
bei jüngeren Menschen durchgeführt. Dies ist ein weiterer Hinweis
darauf, dass, zumindest derzeit, "die Alten die Verlierer des Systems"
sind.
Ansprechpartner:
Prof. Dr.med. Dr. rer.physiol. Gerald Kolb
St. Bonifatius Hospital Lingen,
Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover
Innere Medizin, Fachbereich Geriatrie, Geriatrische Onkologie
Wilhelmstraße 13, 49808 Lingen (Ems)
Tel.: 0591/910-15 01
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