AKTUELLE MITTEILUNGEN
	STARTSEITE
	JUSTIN WESTHOFF
	ANDREA WESTHOFF
	MWM-VERMITTLUNG
	PROJEKTE + REFERENZEN
	KOOPS + LINKS

56. Kongress der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
Berlin, ICC, 19. bis 22. September 2006

"Vogel Strauß" hat ausgedient – Wie Frauenärzte Fehler verringern können
Presse-Unterlage von Prof. Norbert PATEISKY, Wien

Ein Jungarzt soll einem Patienten ein Antibiotikum in die Vene verabreichen. Am Bett des Patienten findet er auf dem Nachttisch eine Spritze mit einer gelben Flüssigkeit vor. Er verabreicht das dem Patienten. Kurz darauf geht es dem Patienten schlecht. Esstellt sich heraus, dass die Flüssigkeit in der Spritze Massageöl war, das von derphysikalischen Assistentin für die geplante Massage vorbereitet war.

Eine Schwester verabreicht die für den Patienten zubereitete Nährlösung intravenös. Die Lösung war für die Gabe über die Magensonde gedacht – der Patient verstirbt,die Schwester begeht Selbsttötung.

Eine schwangere Patientin mit schlechten Deutschkenntnissen und schwierig aus-zusprechendem Namen glaubt, dass Sie aufgerufen wurde und betritt als Nächste den Ambulanzraum. Sie erhält die Behandlung der eigentlich aufgerufenen Patientin – Einleitung der Geburt mittels Medikamenten – und erleidet in der Folge eine Frühgeburt.

Vergessene Tupfer, fälschlich amputierte Gliedmassen, zehnfache Dosierungen starker Medikamente, verwechselte Patienten – die Horrorvision von Patienten, Ärzten, Krankenhausträgern und Versicherungen, dramatische und gleichzeitig überaus medienwirksame Ereignisse. Ereignisse, die auf den ersten Blick so aussehen, als wären hier besonders schlechte Ärzte und Schwestern am Werk gewesen. Geht man aber den wahren Ursachen auf den Grund, sind es lange Fehlerketten, die dem Unglück vorausgehen und an deren Ende jeweils ein Mensch steht. Fehlerketten, die als Systemschwächen bezeichnet werden müssen.

Vogel-Strauß-Politik, Sündenbockkultur und mangelnder Mut, die Fakten anzusprechen, haben bislang den Einsatz nachweislich erfolgreicher Strategien verhindert.

Was zur größtmöglichen Verminderung von Katastrophen seit 30 Jahren in der Luftfahrt, seit mehr als zehn Jahren in Krankenhäusern des angloamerikanischen Raumes und seit gut fünf Jahren in Nordeuropa erfolgreich zum Einsatz kommt, findet jetzt langsam auch im mitteleuropäischen Raum seinen Platz: das anonymen Fehlermeldesystem CIRS (Critical Incident Reporting System).

Die Prinzipien von CIRS stammen ursprünglich aus der US-amerikanischen Flugsicherheit. Sie beruhen auf der freiwilligen und anonymen Meldung (also ohne, dass eine Strafe droht) von kritischen Situationen – ob reale Zwischenfälle oder auch nur "Beinahe-Ereignisse". Auf diese Weise können Korrekturen im System vorgenommen werden, um so künftig Fehler möglichst zu vermeiden. CIRS ist somit ein zentrales Element des Risiko- und Qualitätsmanagements.

Vor mehr als zehn Jahren wurde CIRS in Australien erstmals in das medizinische Qualitätsmanagement übernommen. Inzwischen wird CIRS auch in Krankenhäusern deutschsprachiger Länder angewendet. Die Gynäkologen sind dabei den meisten anderen Fachgebieten weit voraus.

Die Universtäts-Frauenklinik Wien mit ihrer vor drei Jahren gegründeten eigenen Abteilung für „klinisches Risikomanagement“ gehört hier zu den Vorreitern. Diese Abteilung adaptiert die erfolgreichen Strategien der Luftfahrt an die Bedürfnisse der Medizin.

Das Herunterspielen von kritischen Ereignissen ist der falsche Weg. Funktionieren kann das Ganze aber nur dann, wenn es alle gemeinsam schaffen, die bislang herrschende Sündenbockkultur zu eliminieren. Die wichtigste Botschaft lautet:

Es arbeiten starke Menschen in schwachen Systemen – und nicht umgekehrt!

Einzelne zum Sündenbock zu machen ist nicht nur falsch, sondern kontraproduktiv. Will man Beispiele wie die eingangs erwähnten nachhaltig reduzieren, ist ein Paradigmenwechsel in den obersten Etagen unumgänglich. Dazu gehören:
° Beachtung menschlicher Leistungsgrenzen
° effektive Kommunikation
° Teamarbeit und Teamtraining
Vergleiche mit Spitzensport sind erlaubt und erwünscht – oder kennen Sie einen Fußballverein, der nicht trainiert?

Ansprechpartner:
Univ. Prof. Dr. Norbert Pateisky
Leiter der Abteilung Klinisches Risikomanagement
Universitäts-Frauenklinik
Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Wien
Tel. (mobil): +43-664/25 25 866
Mail

© xxmed.de, 2001