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56. Kongress der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und
Geburtshilfe
Berlin, ICC, 19. bis 22. September 2006
Fehlervermeidung: Was können Frauenärzte von
der Luftfahrt lernen?
Presse-Unterlage von Carsten Schmidt, Frankfurt/M.
Seit Beginn der kommerziellen Fliegerei ist man hier
immer wieder mit Fehlern und daraus resultierenden Unfällen konfrontiert,
die bis heute viele tausend Menschenleben gefordert haben. Unfälle
und sicherheitskritische Ereignisse haben für das einzelne Luftfahrtunternehmen
gravierende Folgen, da jeder Flugzeugabsturz in den große Medien
Aufmerksamkeit findet. Die wichtigsten Punkte zur Vermeidung von Fehlern
in der Luftfahrt lassen sich auf die Medizin übertragen.
Die häufigste Unfallursache sind in der Luftfahrt
mit etwa 80 Prozent menschliche Fehler. Die von Piloten begangenen Fehler
haben dazu geführt, dass man sich in der Luftfahrt speziell mit dem
Thema „Human Factor“ auseinandersetzt. Piloten wie auch Ärzte
machen Fehler, und das ist ganz normal. Denn wir sind alle nur Menschen,
und Menschen dürfen und werden immer Fehler begehen.
Der Umgang mit menschlichen Fehlern benötigt ein
Umdenken
In führenden Fluggesellschaften hat ein Umdenken stattgefunden, und
es wird ein Menschenbild gelebt, das davon ausgeht, dass hinter einem
Fehler kein böser Wille steht, dass niemand absichtlich eine schlechte
Arbeit ausführen würde oder absichtlich einen Unfall herbeiführen
will.
Das Problem der operativen Konditionierung
Ein unternehmerisches Umdenken ist nur dann erfolgreich, wenn sicherheitsrelevantes
Verhalten nicht als Hindernis im Arbeitsprozess angesehen wird. Andernfalls
findet eine negative operative Konditionierung statt. Denn Sicherheitsvorschriften
werden immer dort vermieden oder beseitigt, wo Mitarbeiter durch die Missachtung
von Sicherheitsregeln an Prestige gewinnen können oder sogar dafür
belohnt werden – zum Beispiel eine extra hohe Bezahlung von Überstunden,
was eine Übermüdung und höhere Fehleranfälligkeit
bedeuten kann. Sicherheit und Fehlervermeidung beinhaltet die Verantwortung
der Führungskräfte.
Informationsgewinnung in sicherheitskritischen Arbeitsprozessen:
die Integration von CIRS-Medical
(Erläuterungen zum Thema CIRS siehe Pressetext
von Prof. Pateiksy)
Unser rechtsstaatliches Denken fordert nach einem Unfall
sofort eine Verurteilung und Bestrafung des Schuldigen. In risikoreichen
Arbeitsbereichen kann jedoch das System nur von innen heraus sicherer
gemacht werden, also durch Personen, denen bestimmte Arbeitsfehler beinahe
oder tatsächlich passiert sind. Solchen systemkritischen Input erhält
man als Arbeitgeber nur ohne Androhung von Strafe (non-punitives Reportingsystem),
zum Beispiel in der Form des CIRS-Medical. Die Integration eines non-punitiven
Reportingsystems bedarf einer genauen Vorbereitung und einer begleitenden
Mitarbeiterschulung.
Darf ein Arzt deshalb nie für Fehler disziplinarisch
belangt werden?
Wenn das eigene Fehlverhalten oder das Fehlverhalten anderer durch das
non-punitive Reportingsystem anonym gemeldet wird, dann darf es niemals
zu einer disziplinarischen Maßnahme kommen. Dabei darf es keine
Ausnahme geben. Sogar Personen, die aufgrund unterschiedlichster Motivation
ein absichtlich sicherheitskritisches Verhalten zeigen oder Regeln missachtet
haben, dürfen nicht bestraft werden. Dies erscheint auf den ersten
Blick unbefriedigend, jedoch gibt es für ein erfolgreiches Sicherheitskonzept
keine Alternative. Es gibt alternative Wege, mit dem Mitarbeiter das Gespräch
zu suchen. Die Erfolgsgeschichte der zivilen Luftfahrtfahrt ist für
den Erfolg eines solchen Systems der beste Beweis.
Die Notwendigkeit einer regelmäßigen Mitarbeiterschulung
Menschen ähnlicher Kulturkreise verhalten sich auch in risikoreichen
Arbeitsprozessen sehr ähnlich. In der Luftfahrt sind die unterschiedlichsten
menschlichen Fehlerarten aufgrund zahlreicher Unfalluntersuchungen sehr
genau bekannt. Die Fehlerquellen lassen sich in unterschiedliche Bereiche
einteilen: mangelnde Kenntnisse der Verfahren, Selbstüberschätzung,
Umgang mit Stress, Regelmissbrauch, mangelnde Kommunikation und Teamfähigkeit
und die Qualität einer Entscheidung. Das Gute ist, dass alle genannten
Punkte trainierbar sind. In der Luftfahrt ist deshalb ein CRM-Training
(Crew Resource Management-Training) gesetzlich vorgeschrieben. Diese Schulung
konnte in der Luftfahrt das Verhalten und die Einstellungen unzähliger
Mitarbeiter positiv beeinflussen.
Resumée: Auch Frauenärzte machen Fehler
– wie damit umgehen?
Es sollte in der Zukunft weniger um die Frage gehen, wie mit entstandenen
Fehlern umgegangen wird. Vielmehr müssen organisatorische Voraussetzungen
geschaffen und die Mitarbeiter geschult werden, so dass es gar nicht erst
zu der Entstehung von Fehlern kommt.
Ansprechpartner:
Carsten Schmidt
Security Manager
Deutsche Lufthansa AG
FRA NV/S-W
Lufthansa Basis, 60546 Frankfurt/M.
Tel.: 069/696-73507; Fax: - 95821
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