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56. Kongress der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und
Geburtshilfe
Berlin, ICC, 19. bis 22. September 2006
Fortschritte der Fortpflanzungsmedizin
Presse-Unterlage von Prof. Wolfgang Würfel, München
Zu den Hauptproblemen der modernen Hilfe für Paare,
die sich ein Kind wünschen, gehört die erhöhte Rate an
Mehrlingsschwangerschaften. Dies liegt daran, dass bei "künstlicher
Befruchtung" der Eisprung der Frau hormonell angeregt werden muss.
Andere Probleme tauchen im Rahmen der Fortpflanzungsmedizin bei Frauen
auf, die an bestimmten Grunderkrankungen (wie zu hoher Insulinspiegel
oder einer speziellen Krankheit der Eierstöcke) leiden. Generell
schwierig ist es auch, Frauen zu helfen, die bereits mehrfach Fehlgeburten
hinnehmen mussten. Zu allen diesen Fragen sind medizinische Fortschritte
in Sicht oder werden bereits eingesetzt. Diskutiert wird ferner immer
noch die Frage, ob und in welchen Fällen eine Untersuchung des Erbguts
vor Einpflanzung einer befruchteten Eizelle sinnvoll und zulässig
ist.
Hormonelle Stimulation
Die noch unfertige Eizelle im Eierstock (Follikel) wird bei "künstlicher
Befruchtung" zur Reifung angeregt. Dafür sind natürlicherweise
Hormone aus der Gruppe der "Gonado-tropine" zuständig.
Um einen vorzeitigen Eisprung zu verhindern, wird dieser Prozess mit Substanzen
gesteuert, die Andockstellen für das Follikel stimulierende oder
Gonadotropin freisetzende Hormon (GnRH) blocken. Diese GnRH-Agonisten
erfordern allerdings meistens eine aufwendige Vorbehandlung.
Inzwischen werden Gegenspieler der Agonisten, GnRH-Antagonisten eingesetzt,
die erst kurz vor dem Eisprung gegeben werden müssen und es erlauben,
die hormonelle Stimulation noch individueller zu gestalten.
Immerhin müssen Gonadotropine nur noch einmal täglich in die
Haut gespritzt werden. Noch besser wäre es jedoch, mit länger
anhaltenden Mitteln die tägliche Gabe ganz zu vermeiden. Solche lang
wirkenden Gonadotropine werden derzeit klinisch erprobt.
Heranreifung von Eizellen außerhalb des Körpers
Bei der In-vitro-Maturation (IVM) werden Eizellen absichtlich zu früh
entnommen und "im Glas" nachgereift. Anschließend werden
Samenzellen in die Eihülle injiziert (Methode "ICSI").
So entfällt eine länger dauernde hormonelle Stimulationsbehandlung.
Davon profitieren vor allem auch Patientinnen, die auf hormonellen Stimulationsbehandlung
überreagieren, was teils bedrohliche Folgen haben kann. Dies trifft
vor allem auf Frauen mit "polyzystischen Ovarien" (mehrere flüssigkeitsgefüllte
"Bläschen" an den Eierstöcken, ausbleibende Monatsblutung
etc.) zu. Die Schwangerschaftsraten der IVM reichen an die einer herkömmlichen
Befruchtung im Reagenzglas (IVF) oder einer ICSI heran. Über eine
Erhöhung der Fehlbildungsraten ist nichts bekannt.
Längere Kultivierung
Embryonen können heute mit Hilfe moderner Kulturmedien länger
als früher außerhalb des Körpers kultiviert werden –
bis zum Stadium der Blastozyste. Dann ist die Wahrscheinlichkeit einer
Schwangerschaft deutlich höher als zum Beispiel bei einem 4-Zeller
am Tag 2. Gleichwohl ist der Schwangerschaftseintritt keineswegs sicher.
Insofern vermag die Methode derzeit vor allem jene Embryonen zu identifizieren,
die kein Entwicklungspotential besitzen. Grundsätzlich aber bietet
die Methode wahrscheinlich die Möglichkeit, die Zahl der zu transferierenden
Embryonen auf ein bis zwei zu begrenzen, ohne dass die Schwangerschaftsraten
pro Zyklus abnehmen. Dies wäre ein großer Fortschritt zur Verringerung
hoher Mehrlingsraten. (Siehe auch Presseunterlage von Prof. Dietrich).
Zunächst muss jedoch noch endgültig sicher gestellt werden,
dass es bei der längeren Kultur keine erhöhte Fehlbildungsrate
gibt.
Gestörter Insulinstoffwechsel
Im Gegensatz zu Diabetikern ist bei Menschen mit "Insulinresistenz"
zwar der Blutzuckerspiegel oft normal; um das zu erreichen, benötigen
letztere jedoch ungewöhnlich hohe Insulinspiegel. Hohe Insulinspiegel
führen aber bei Frauen zu einer Störung der Eizellreifung. In
Tablettenform einzunehmende Antidiabetika wie zum Beispiel "Metformin"
haben den Effekt, den hohen Insulinspiegel zu reduzieren. Die Gabe von
derartigen Insulinsensitizern bewirkt, jedenfalls in manchen Fällen,
eine Normalisierung des Zyklusgeschehens. Weitere Medikamente dieser Art
– gerade auch zum Einsatz in der Fortpflanzungsmedizin – werden
derzeit erprobt.
Wiederholte Frühgeburten
Die meisten klinischen Aborte sind genetisch bedingt. Wo es keine erbliche
Ursachen gibt, können Stoffwechseldefekte und Gerinnungsstörungen
wiederholte Früh- und Fehlgeburten und auch komplizierte Schwangerschaftsverläufe
auslösen. Auch der Einfluss des körpereigenen Abwehrsystems
wird immer klarer. Bestimmte Fehlsteuerungen können mittlerweile
diagnostiziert werden, und entsprechende Medikamente (wie etwa Immunglobuline)
zeigen eine gute bis sehr gute Wirksamkeit. Bei entsprechender Diagnostik
und Therapie können Patientinnen – unabhängig von der
Zahl der früheren Fehlgeburten – damit rechnen, dass pro begonnener
Schwangerschaft diese in etwa 70 bis 80 Prozent mit der Geburt eines Kindes
beendet wird.
Genetische Untersuchung von Eizellen und Embryonen
Vor der Befruchtung kann eine Eizelle, vor der Einpflanzung kann ein Embryo
mittels Präimplantations-Diagnostik (PID) auf Erbgutschäden
untersucht werden. Die PID ist derzeit in Deutschland nicht explizit gestattet.
Da mit zunehmendem Alter der Frau Chromosomenfehlverteilungen in den Eizellen
deutlich zunehmen, wird die PID im Ausland dazu angewandt, Embryonen mit
derart schwerwiegenden Störungen nicht zu transferieren.
Eine Erhöhung der Schwangerschaftsrate nach PID ist – obwohl
theoretisch zu erwarten – bisher nicht belegt. Dies hat möglicherweise
mit Minischäden am Embryo durch die Zellentnahme zu tun.
Bei der Polkörperdiagnostik hingegen verwendet man ein „Abfallprodukt“
der Eizellbildung, nämlich die Polkörper, die dadurch entstehen,
dass die Eizelle während der Reifung ihren normalen Chromosomensatz
(46 XX) auf 23 X reduzieren muss, um befruchtungsfähig zu werden.
Derzeitiger Stand der Polkörperdiagnostik ist, dass bei über
40-jährigen Frauen eine Reduktion der Rate an Fehlgeburten erreicht
werden kann, bei den unter 40-jährigen wahrscheinlich auch eine Erhöhung
der Schwangerschaftsrate. Es gibt jedoch Probleme: Das Embryonenschutzgesetz
sieht bislang ein Zeitfenster für solche Untersuchungen vor; in diesem
engen Zeitraum können nicht alle 23 Chromosomen dargestellt werden.
Ansprechpartner:
Prof. Dr.med. Wolfgang Würfel
Kinderwunschzentrum München-Pasing
Lortzingstraße 26, 81241 München
Tel.: (089) 244 144-0; Fax: -41
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