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57. Kongress der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
Hamburg (CCH) 16. bis 19. September 2008

Eierstockkrebs:Moderne Diagnostik und Behandlung
von Prof. B. Schmalfeldt, München
Zusammenfassung – Details siehe unten

Das Overialkarzinom (Eierstockkrebs) wird immer noch meist zu spät erkannt, was zu unnötig schlechten Heilungschancen führt. Zum einen stehen noch keine hinreichend zuverlässigen Methoden für Massenuntersuchungen zur Verfügung, zum anderen werden die typischen Symptome sowohl von den eventuell betroffenen Frauen als auch von vielen Ärzten nicht ernst genug genommen. Über längere Zeit anhaltende Bauchschmerzen, Völlegefühl, Blähungen und eventuell eine auch Zunahme des Bauchumfanges sollten Anlass sein, eine Gynäkologin/einen Gynäkologen aufzusuchen.
Nur in etwa zehn Prozent der Fälle ist ein Ovarialkarzinom erblich bedingt. Hier ist eine Vorbeugung teilweise möglich.
Ansonsten besteht die Standardbehandlung heute in einer "maßgeschneiderten" Operation entsprechend der genauen Feststellung des Krebsstadiums. Bei fortgeschrittenem Eierstockkrebs ist zusätzlich eine gezielte Chemotherapie notwendig. Erste molekularbiologische Medikamenten lassen auf bessere Behandlungserfolge hoffen, müssen aber noch genauer untersucht werden.
Die "Kommission Ovar" der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) hat zum einen Leitlinien zur Behandlung von Ovarialkarzinomen herausgegeben, zum anderen hat sie Studien zu Nutzen und Risiken verschiedener Therapien begonnen.

Ansprechpartnerin:
für die AG0, Kommission Ovar
Prof. Dr.med. Barbara Schmalfeldt
TU München, Frauenklinik
Ismaninger Straße 22, 81675 München
Tel.: 089/4140-5414
Mail
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Das Ovarialkarzinom ist das fünfthäufigste Karzinom der Frau. Nach wie vor werden mehr als 70 % der Ovarialkarzinome in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert, wenn die Erkrankung bereits in der gesamten Abdominalhöhle ausgebreitet ist. Mit einer Fünf- Jahresüberlebensrate von 32,5 % ist die Prognose trotz zahlreicher therapeutischer Fortschritte in den letzen Jahren weiterhin ungünstig.

Früherkennung und Screening
Typische Symptome sind Bauchschmerzen, Völlegefühl, Blähungen in mehr als 30 % der Fälle und eine Zunahme des Bauchumfangs, die oftmals bereits 6 Monate vor der Diagnosestellung berichtet werden und sowohl von Patientinnen als auch Ärzten nicht genügend ernst genommen werden. Im Unterschied zum Mamma- und Zervixkarzinom gibt es bisher keine effektive Screeningmaßnahme, die eine Diagnose in frühen Stadien ermöglicht. Weder routinemäßig bestimmtes CA125 noch die jährliche Vaginalsonographie können derzeit aufgrund der geringen Sensitivität zur zuverlässigen Früherkennung eines Ovarialkarzinoms empfohlen werden.

Hereditäres Ovarialkarzinom und Prävention
10 % der Ovarialkarzinome sind genetisch bedingt. Am häufigsten sind Mutationen im BRCA1- und 2 Gen. Bei gesunden BRCA1- und BRCA2-Mutationsträgerinnen führt die prophylaktische Entfernung der Eierstöcke und Eileiter nach abgeschlossener Familienplanung zu einer Risikoreduktion für ein Ovarialkarzinom um mehr als 80 %. Auch die Einnahme eines oralen Kontrazeptivums, der „Pille“ vermindert das Risiko, an einem Ovarialkarzinom zu erkranken. Dies sind derzeit die einzigen Maßnahmen, die zur Prävention angeboten werden können.

Operative Therapie
Die Therapie des Ovarialkarzinoms besteht in der Operation mit Entfernung allen bösartig veränderten Gewebes gefolgt von einer Chemotherapie. Bei der Operation ist die Exploration und die Entnahme von Gewebeproben in der gesamten Bauchhöhle unbedingt erforderlich, da durch die Lage der Eierstöcke inmitten der Bauchhöhle Tumorabsiedlungen am Darm, Bauchfell, den Zwerchfellen und allen weiteren Organen in der Bauchhöhle vorkommen können. Darüberhinaus muss das Lymphabflußgebiet der Eierstöcke, das sind die Lymphknoten im Becken und entlang der Hauptschlagader, der Aorta abdominalis, untersucht werden. Die obligaten operativen Maßnahmen sind in den Leitlinien (Literatur siehe unten) festgelegt, werden aber zum Teil im klinischen Alltag noch unzureichend durchgeführt. Die adäquate Operation mit oben beschriebenen Stagingmaßnahmen ist der entscheidende Faktor für das Überleben. Patientinnen, bei denen alle Tumorabsiedlungen entfernt werden können, bei denen am Ende der Operation kein Tumorrest verbleibt, haben eine signifikant günstigere Prognose als Patientinnen, bei denen Tumor zurückbleibt. Um beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom ein optimales Operationsergebnis zu erreichen sind neben der Entfernung der Eierstöcke, der Gebärmutter und des großen Bauchnetzes in einem Großteil der Fälle die Resektion des tumorbefallenen Bauchfells im Becken, an den Zwerchfellen, in den Kolonrinnen, Darmteilresektionen und zusätzlich Eingriffe im Oberbauch erforderlich. Ein therapeutischer Benefit durch die Entfernung der Lymphknoten beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom kann bisher nur aus einer prospektiven Studie abgeleitet werden. Da die Lymphonodektomie auch Morbidität wie Lymphödem, Lymphzysten, neurogene Schäden bleibende Nervenschädigungen durch die benachbarte Lage von Lymphbahnen und Nervenfasern verursacht, hat die AGO Studiengruppe die LION Studie initiiert, die Nutzen und Risiken der Lymphknotenentfernung beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom klären wird.

Chemotherapie des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms
Hinsichtlich der Systemtherapie wurden in den letzten Jahren zahlreiche Fragestellungen in großen Studien abgehandelt. Standard ist weiterhin die Gabe von 6 Zyklen der Kombinationstherapie aus Carboplatin und Paclitaxel in dreiwöchentlichem Abstand. Dieses Schema weist bisher bezüglich Effektivität und Nebenwirkungsprofil die günstigsten Daten auf. Bei dem diesjährigen Kongress der Amerikanischen Krebsgesellschaft wurde eine Studie aus Japan mit wöchentlicher, dosisdichter Gabe von Paclitaxel vorgestellt, in der ein signifikanter Vorteil für das progressionsfreie, nicht aber für das Gesamtüberleben durch die wöchentliche Gabe von Paclitaxel anstelle der dreiwöchentlichen Gabe gezeigt wurde. Diese Ergebnisse sind beachtlich. Bevor jedoch hieraus therapeutische Konsequenzen gezogen werden, sollte die Publikation der Gesamtdaten und Ergebnisse weiterer Studien abgewartet werden.
Die intraperitoneale Chemotherapie beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom war in mehreren Studien mit einer höheren Überlebensrate assoziiert als die konventionelle intravenöse Therapie. Die bisher geprüften Schemata waren mit einer hohen Toxizität verbunden, so dass die Anwendung nicht empfohlen werden kann

Molekularbiologische Therapieansätze / Tumor Biologicals
Aktuelle Studien prüfen die Effektivität tumorbiologischer Ansätze in der Therapie des Ovarialkarzinoms. Die meisten Daten liegen zur Therapie mit Bevacizumab vor (48). Bevacizumab bindet VEGF und hemmt hierdurch die Tumorneoangiogenese. In Studien beim rezidivierten Ovarialkarzinom konnte mit Bevacizumab in der Monotherapie ein Ansprechen erreicht werden, das mit den Remissionsraten etablierter Zytostatika vergleichbar ist. Der therapeutische Benefit der Bevacizumabgabe in der Firstline Therapie wird derzeit in zwei großen internationalen Studien untersucht. Die AGO Studiengruppe nimmt an der ICON 7 Studie teil, die in Deutschland unter dem Titel AGO-OVAR 11 geführt wird. Informationen sind unter www.ago-ovar.de erhältlich.
Abagovomab ist ein in Deutschland entwickelter muriner monoklonaler anti-idiotypischer Antikörper, der das CA125-Antigen funktionell imitiert und eine spezifische humorale Immunantwort gegen den Tumor induzieren kann. Die Effektivität dieses anti-idiotypischen Antikörpers gegen CA125 wird derzeit in einer internationalen multizentrischen Phase III Studie in der Primärtherapie bei Patientinnen mit Komplettremission nach 6 Zyklen Carboplatin/Paclitaxel untersucht, siehe hier: www.ago-ovar.de

Literatur
Interdisziplinäre S2k Leitlinie für die Diagnostik und Therapie maligner Ovarialtumoren. Herausgegeben von der Kommission Ovar der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie in der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. sowie in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Zuckschwert Verlag München Wien New York 2007
www.ago-online.org/leitlinien

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